長護險失能等級評估機制日臻完善
未來有待發揮市場作用，統籌“保基本”和“補個性”兩種功能
近日，國家醫保局印發了《長期護理保險失能等級評估機構定點管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》），旨在確保廣大人民群眾更加公平、公正、及時享受長期護理保險待遇，推動長期護理保險失能等級評估機構定點管理更加規范化、標準化、科學化。
接受記者采訪的相關專家表示，上述《辦法》為長護險大面積推廣和醫保資金有效使用提供了基礎保證。這既是我國社會保障制度的一次深化，也為國內商業護理保險發展創造了條件。
長護險失能等級評估主體是誰？如何評估？如何監管？業內人士建議，推動我國長護險的大面積落地，需要發揮市場機制的作用，統籌社保層面長護險的 “保基本”和商業護理保險“補個性”這兩種保障功能。
失能等級評估將日趨完善
長護險被稱為在養老、醫療、工傷、失業、生育五項社會保險之外的“第六險”，旨在為失能人員提供基本生活照料和與之密切相關的醫療護理，以減輕失能人員家庭護理費用負擔。近年來，我國醫保部門不斷完善各方面制度，加速破解“一人失能，全家失衡”難題。
根據2023年12月國家醫保局會同財政部印發的《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》，定點評估機構是指納入統籌地區長期護理保險失能等級評估機構定點管理，依照有關規定對長期護理保險參保人開展失能等級評估的機構。
國家醫保局網站發布的對《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》的政策解讀中也明確，作為長護險制度機制的重要組成部分，長護險失能等級評估是待遇享受和基金支付的重要依據。
業內人士認為，此次出臺的《辦法》是繼《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》之后，對失能等級評估機構的細化和完善，將推動解決失能人群享受長護險的入口機制這一問題。
愛心人壽保險股份有限公司總經理潘華剛說：“《辦法》的出臺非常重要、非常及時，也意味著，長期護理工作正在從試點層面向國家制度層面深化，也為未來擴大規模、讓更多失能人群因此獲益，創造了更好的條件。”
潘華剛表示，規范失能人群享受長護險的入口機制，可以為長期護理保險大面積推廣和醫保資金有效使用提供基礎保證。
定點評估機構納入嚴格監管
上述《辦法》進一步明確評估機構定點管理具體要求，推進評估機構定點管理規范統一。
根據規定，申請成為定點評估機構，應當同時具備以下基本條件：已依法登記注冊，能夠開展失能等級評估工作，正式運營至少3個月；具備與評估工作相適應的專業化人員隊伍；具有固定的辦公場所，配備符合評估服務協議要求的軟、硬件設備和相應管理維護人員；具備使用全國統一的醫保信息平臺長期護理保險相關功能的條件；具有符合評估服務協議要求的服務管理、財務管理、信息統計、內控管理、人員管理、檔案管理等制度；符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。
在定點評估機構運行管理方面，《辦法》提出了要求。比如，定點評估機構應使用全國統一的醫保信息平臺相關功能模塊和信息業務編碼，配合日常檢查抽查、接受監督檢查，發生重大信息變更時及時提出變更申請等。
在監管措施方面，《辦法》明確醫療保障部門對定點評估機構加強監督、考核、日常管理等要求，主要提出4方面監督管理措施：一是醫療保障經辦機構組織對定點評估機構和評估人員進行履約管理。發現違約行為的，應當按照評估服務協議及時處理。
二是醫療保障經辦機構應組織對定點評估機構開展考核評價，考核結果與評估服務協議續簽、服務費用支付等掛鉤。
三是醫療保障行政部門對定點評估機構評估行為和協議履行情況等進行監督，對醫療保障經辦機構工作進行指導和監督。
四是醫療保障部門應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點評估機構進行社會監督。
潘華剛認為，上述《辦法》將優秀的評估機構逐步納入到政策采購范圍，為政府和經辦機構擇優選擇評估機構創造了條件，政策也推動各地積極培育長期護理評估市場，實現優勝劣汰。
“保基本、補個性”有待評估工作協同發力
我國長期護理保險制度于2016年啟動試點，2020年第二批擴大試點城市范圍。目前，全國49個試點城市參保覆蓋約1.8億人，累計超過235萬人享受待遇，累計基金支出超720億元，提供服務的定點護理機構約8000家，護理人員接近30萬人。
記者了解到，當前我國長護險經營所依賴的“基礎設施”基本搭建完畢，但不容忽視的是，商業護理險近年來發展遲緩。
有數據顯示，2021年，我國商業護理險保費收入僅占商業健康險保費收入的1.5%。未來我國長護險的大面積落地，需要統籌社保層面長護險的 “保基本”和商業護理保險“補個性”這兩種保障功能，將二者的評估標準統一，就是一個必須面對的問題。
而本次《辦法》就解決了未來“誰來評”和“誰來管”等一系列問題，也為商業保險公司護理保險的評估問題解決提供市場化的解決方案。
相關數據顯示，當前我國60歲以上失能老人已超過4200萬人。在銀發經濟紅利不斷釋放的背景下，作為我國長護險制度重要內容的商業長護險也迎來高質量發展的驅動力。專家建議，應圍繞失能人員的照護需求開發多元化產品和服務，助力養老產業的發展。
業內人士看好上述《辦法》對商業長護險發展的推動作用。潘華剛在接受記者采訪時說：“《辦法》的出臺，不僅是我國社會保障制度的一次深化，也為國內商業護理保險發展創造了條件，具有非常積極的意義。”
潘華剛表示，此次出臺的《辦法》考慮了評估機構市場生存問題，從失能人員總體規模、評估行業發展實際、管理服務能力等，合理確定當地定點評估機構數量，保持合理的市場容量，避免惡性競爭，為社會資本參與評估市場也創造了條件。
還有業內人士向記者表示，鼓勵引導社會資本積極參與評估市場的競爭，有利于我國通過市場化的手段引導各方主體布局發力，這將有利于我國多層次護理保障體系的建設。
北京工商大學中國保險研究院副秘書長宋占軍向記者表示：“長護險未來大面積鋪開的難點，我個人認為最主要的還是籌資的問題。隨著一系列政策的發布，長護險經辦會日益規范化。當前長護險主要依托醫保基金進行籌資。下一步發展，尤其是向居民的大范圍拓展、籌資渠道的多元化和參保人的繳費能力，將是重要的制約因素。”
宋占軍建議，商業長護險當前應大力推動人壽保險與護理責任轉化，培育長期護理保險意識。在此基礎上，鼓勵發展重疾型長護險、增額型長護險、稅優長護險等險種，在產品設計、責任準備金等方面給予政策支持。
還有業內人士預計，此次出臺的《辦法》所提及的評估機構和商業保險公司僅是眾多參與方中的一部分，而護理服務機構無疑將在其中扮演最為關鍵的角色。預計今年將出臺針對定點護理服務機構的辦法，以進一步規范和促進護理服務發展。（記者 曾德金）
