《安徽省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》已于近日由安徽省人民政府辦公廳印發實施。12月30日15：30，省政府新聞辦舉行發布會，省醫保局副局長汪和平到會，就《實施辦法》有關情況進行了介紹。
一、改革的背景
職工醫保從1998年開始建立，實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式，“統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出”，職工醫保的個人賬戶在推動公費勞保醫療制度向社會醫療保險制度的轉軌過程中發揮了積極作用。隨著經濟社會的發展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯，有病的不夠用，沒病的不能用，另一方面也存在不法分子實施欺詐騙保的現象。
為貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號），根據省政府統一部署，省醫保局牽頭起草了《實施辦法》，充分征求、合理吸納社會各界、各市政府和省有關部門意見，經合法合規性審查、社會穩定風險評估、進行醫?；鹋c待遇模擬測算，并報請國家醫保局審核指導。2021年12月2日，王清憲省長主持召開省政府第161次常務會議，審議并原則通過《實施辦法》。經省委審定同意，12月23日以省政府辦公廳名義正式印發，并公開發布。
二、《實施辦法》的總體框架和主要內容
《實施辦法》圍繞貫徹落實黨中央、國務院深化醫療保障制度改革的決策部署，進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度，按照保障基本、平穩過渡、協同聯動、因地制宜的基本原則，推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式?！秾嵤┺k法》共分為六章二十九條，主要內容包括：
一是改革個人賬戶使用管理。改革個人賬戶計入辦法，全省職工醫保在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%；退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區根據本辦法實施改革當年基本養老金平均水平的2%左右。單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。個人賬戶可用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用等4類費用。
二是建立門診共濟保障機制。通過調整統籌基金和個人賬戶結構后增加的統籌基金用于建立門診共濟保障機制。堅持低水平起步，對參保職工一個自然年度內在定點醫療機構普通門診發生的以及在符合條件的定點零售藥店門診處方外配購藥的政策范圍內費用，在職人員的報銷比例50%起步，退休人員提高5個百分點。同時，與個人賬戶計入額度相銜接，按照上年城鄉居民人均可支配收入的3%左右設定門檻費、按照5%左右設定封頂線。探索對基層醫療衛生服務機構實行門診按人頭付費、適度拉開不同層級醫療機構支付比例等，引導參保人員在基層首診就醫。
三是加強費用結算與服務管理。參保人員憑本人的醫療保障憑證（包括居民身份證、社會保障卡、醫保電子憑證等）在定點醫藥機構門診就醫或購藥費用，按規定由個人賬戶支付或醫保報銷。加強對個人賬戶使用、結算等環節的動態審核管理，創新門診就醫服務管理辦法，充分運用智能監控系統、實地稽核、引入第三方監管力量等辦法，強化對醫療行為和醫療費用的監管，確保基金安全高效、合理使用。
三、下一步工作落實
下一步，將深入貫徹黨中央、國務院及省委、省政府深化醫療保障制度改革的決策部署，認真落實《實施辦法》有關工作安排，建立健全職工門診共濟保障機制，通過三年的時間來完成這項制度轉軌，確保改革惠及廣大參保職工。
一是完善改革配套政策。會同省有關部門根據《實施辦法》要求，抓緊研究制定實施細則，并根據全省經濟社會發展水平等動態調整。指導各市結合本地實際，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過渡。
二是加強政策培訓解讀。建立健全職工醫保門診共濟保障機制涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術性強。統籌加大對各級醫保部門、醫保經辦機構、定點醫藥機構等的政策培訓，統一把握政策口徑，提升懂政策、守規矩、優服務的能力。
三是加強政策宣傳引導。建立健全職工醫保門診共濟保障機制是一個制度性改革，涉及到長遠的制度發展，進一步宣傳好政策，尤其是宣傳好醫療保險共建共享、互助共濟的理念，引領社會的合理預期，營造良好的氛圍。
來源：安徽發布
